Formulir Pendaftaran

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Politeknik API Yogyakarta Tahun Ajaran 2019/2020.

Data Diri

Nama Lengkap *

No. Identitas *

KTP PASSPORT SIM

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin

LAKI-LAKI PEREMPUAN

Agama

ISLAM KRISTEN PROTESTAN KATOLIK HINDU BUDDHA KONG HU CU

Kewarganegaraan

WNI WNA

Alamat *

RT

RW

Provinsi *

ACEH BALI BANTEN BENGKULU DI YOGYAKARTA DKI JAKARTA GORONTALO JAMBI JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN UTARA KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU LAINYA LAMPUNG MALUKU MALUKU UTARA NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA PAPUA BARAT RIAU SULAWESI BARAT SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN SUMATERA UTARA

Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan *

Kode Pos

Jenis Tinggal

KONTRAK KOS RUMAH LAINYA

No. Telepon / HP *

Email

Data Pendidikan

Nomer Ijazah *

* Jika belum mendapatkan ijazah silahkan isi dengan tanda -

Data Orang Tua

Nama Ayah *

Tanggal Lahir

Pendidikan

SD / MI SEDERAJAT SMP / MTS SEDERAJAT SMA / SMK / MA SEDERAJAT D3 / AHLI MADYA D4 / SARJANA S1 / SARJANA S2 / MAGISTER S3 / DOKTOR LAINYA

Pekerjaan *

PEGAWAI NEGERI PETANI WIRASWASTA LAINYA

Penghasilan

Nama Ibu *

Tanggal Lahir

Pendidikan

SD / MI SEDERAJAT SMP / MTS SEDERAJAT SMA / SMK / MA SEDERAJAT D3 / AHLI MADYA D4 / SARJANA S1 / SARJANA S2 / MAGISTER S3 / DOKTOR LAINYA

Pekerjaan *

IBU RUMAH TANGGA PEGAWAI NEGERI PETANI WIRASWASTA LAINYA

Penghasilan

Pilihan Jurusan

Pilihan I *

-- Pilihan I -- PERHOTELAN PERPAJAKAN BINA WISATA

Pilihan II *

-- Pilihan II --

Pilihan III *

-- Pilihan III --

Mengetahui Info PMB Melalui? *

BROSUR INTERNET TELEVISI RADIO KUNJUNGAN EXPO STUDENT MOTIVATION TRAINING SAUDARA LAINYA

Verifikasi *

Proses Pendaftaran